Assurance-9995

Adhésion à l'assurance

Modification à l'assurance collective

1. RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA PERSONNE RETRAITÉE

No. de groupe

Nom du groupe

Nom de l’employeur avant la retraite

Nom

Prénom

Nom

Date de naisance (AAAA-MM-JJ)

Sexe

F

M

Langue

Français

Anglais

App

No. rue

Ville

Province

Code postal

Téléphone principal

Poste

Téléphone (autre)

E-mail

Note 1. En donnant mon adresse courriel, j'accepte de recevoir uniquement les documents relatifs à ma police d'assurance.

État civil

Depuis le (AAAA-MM-JJ)

2.RÉGIMES

Âge au moment du décès
	Moins de 60 ans	60-64 ans	65 ans et plus
Choix 1	20 000$	15 000$	10 000$
Choix 2	40 000$	30 000$	20 000$
Choix 3	60 000$	45 000$	30 000$

Choix du montant ³

Choix 1⁴

Choix 2⁵

Choix 3⁵

Option

J'adhère

J'enlève

ASSURANCE VIE DES PERSONNES À CHARGE⁶

J'adhère

J'enlève

Ne s'applique pas

Note 2 : Une prestation équivalente au montant d’assurance vie est prévue en cas de décès accidentel. | Note 3 : Après avoir fait votre choix, il sera uniquement possible de diminuer les montants d’assurance. En aucun cas, les montants ne pourront être augmentés. | Note 4 : Le choix 1 peut être retenu par une personne retraitée qui ne participait pas au régime d’assurance vie à titre de personne employée. | Note 5 : Les choix 2 et 3 peuvent être retenus uniquement si la personne retraitée détenait un montant d’assurance égal ou supérieur dans le régime d’assurance vie des personnes employées avant sa retraite. | Note 6 : Disponible uniquement si détenue avant la retraite

3. IDENTIFICATION DES PERSONNES À CHARGE

Identification

Prénom

Nom

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Lien avec la personne

Conjoint

Enfant(s)

Sexe

F

M

déficience

Enfant atteint d'une déficience fonctionnelle⁷

etudiants a temps plein

À remplir dans le cas d’un enfant à charge âgé de plus de 18 ans, étudiant à temps plein ⁸

Date de début de session scolaire

Date de fin de session scolaire

Ajouter Supprimer

Note 7 : Veuillez communiquer avec le service à la clientèle afin de connaître la démarche à suivre. | Note 8 : Veuillez vérifier l’âge admissible selon votre contrat. La Capitale se réserve le droit de vous demander une preuve écrite de l’établissement fréquenté

4. RETRAIT DE PERSONNES À CHARGE

Nom

Prénom

Nom

Date d'effet (AAAA-MM-JJ)

Ajouter Supprimer

5. DÉSIGNATION DU OU DES BÉNÉFICIAIRES (pour les régimes d’assurance vie)

Nom

Prénom

Nom

Révocable (Modifiable)

Irrévocable (Définitif)

Pourcentage

Lien avec la personne

Ajouter Supprimer

MISE EN GARDE : Si des pourcentages sont indiqués, ceux-ci doivent totaliser au maximum 100 %. Si aucun pourcentage n’est précisé, la prestation d’assurance vie
sera partagée en parts égales entre les bénéficiaires désignés. PROVINCE DE QUÉBEC : la désignation du conjoint légalement marié ou uni civilement à titre de
bénéficiaire est considérée irrévocable à moins de stipulation contraire de la personne retraitée. Une désignation irrévocable peut être modifiée seulement si le bénéficiaire
a atteint l’âge de la majorité et qu’il signe une renonciation à ses droits de bénéficiaire. AUTRES PROVINCES QUE LE QUÉBEC : une désignation de bénéficiaire est
considérée révocable à moins de stipulation contraire de la personne retraitée. Une désignation irrévocable peut être modifiée seulement si le bénéficiaire a atteint l’âge
de la majorité et s’il consent par écrit à ce changement.

Beneva désigne La Capitale assureur de l’administration publique inc. en sa qualité d’assureur.

6. DÉSIGNATION DU FIDUCIAIRE POUR UN BÉNÉFICIAIRE MINEUR (ne s’applique pas à la province de Québec)

Nom

Prénom

Nom

App

No. rue

Ville

Province

Code postal

7. MODE DE PAIEMENT DE LA PRIME

Méthode de paiement

Accord de débits préautorisés (DPA) – Personnel (Si ce mode de paiement est choisi, veuillez joindre un spécimen de chèque) Caractéristiques des débits – Ceci est un DPA à montant variable. Vous, le payeur, autorisez La Capitale à porter au débit du compte bancaire indiqué les montants nécessaires en paiement de la prime, des taxes, ainsi que des frais applicables, s’il y a lieu, à votre police d’assurance. Votre fréquence de prélèvement correspondra à votre fréquence de facturation. Le prélèvement s’effectuera 15 jours après la production de votre facture. Vous autorisez aussi La Capitale à présenter à nouveau une demande de prélèvement dans les 10 jours suivant la non-acceptation du prélèvement initial. Dans ce cas, des frais d’administration pourraient s’appliquer à un prochain prélèvement. Renonciation – Par le présent Accord, je renonce à recevoir les préavis suivants : 1) d’une autorisation avant le traitement du premier prélèvement; 2) de tout prélèvement subséquent; 3) et des changements du montant ou de la date du prélèvement apportés à ma demande ou à celle de la compagnie. Annulation – Je peux révoquer mon autorisation sur signification d’un préavis de 30 jours. Pour obtenir un spécimen de formulaire d’annulation, ou pour plus d’information sur mon droit d’annuler un Accord de DPA, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter www.paiements.ca. Je comprends que La Capitale peut résilier le présent accord par écrit, avec un préavis de 30 jours. Recours et remboursement – En cas de contestation d’un DPA, je conviens d’en informer La Capitale. Vous avez certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent Accord de DPA. Pour obtenir plus d’information sur vos droits de recours, vous pouvez communiquer avec votre institution financière ou visiter www.paiements.ca.

Retraite Québec - Si vous êtes une personne retraitée des secteurs public ou parapublic québécois, un prélèvement peut être effectué à même votre rente de retraite. Étant prestataire de Retraite Québec, j’autorise cet organisme à déduire de ma rente les cotisations requises jusqu’à avis contraire de ma part.

Paiement par chèque - Veuillez me facturer mensuellement

DPA autorisation paiement

(Veuillez compléter les informations bancaires ci-après, aucun spécimen de chèque n’est requis).

Succursale

No. de succursale

institution

No. de l'institution

Compte

No du compte

Signature du titulaire du compte

Effacer

Date (AAAA-MM-JJ)

Signature du deuxième titulaire du compte, si requise

Effacer

Date (AAAA-MM-JJ)

Autorisation Retraite Québec paiement

Signature du cotisant

Effacer

Date (AAAA-MM-JJ)

Numéro d'assurance sociale

Nº d’assurance sociale (NAS) (obligatoire pour adhérer à ce mode de paiement)

Authorisation paiement par chèque

Signature

Effacer

Date (AAAA-MM-JJ)

8. AUTORISATION DE LA PERSONNE RETRAITÉE

J’autorise La Capitale assureur de l’administration publique inc. à utiliser, aux fins administratives, les renseignements contenus dans cette demande y compris
mon numéro d’assurance sociale.

Je certifie que les renseignements inscrits sur cette demande sont exacts et complets. De plus, je reconnais avoir pris connaissance de l’avis ci-bas concernant
les dossiers et les renseignements personnels et avoir conservé copie du présent formulaire.

Signature *

Effacer

Date (AAAA-MM-JJ) *

9.SIGNATURE DU REPRÉSENTANT DE L’APRFAE

Veuillez transmettre une copie signée à l'APRFAE à l'adresse postale ou par courriel en utilisant le
bouton ENVOYER au haut de ce formulaire. Veuillez conserver une copie pour vos dossiers.

10. Avis

La Capitale assureur de l’administration publique inc. (ci-après appelée La Capitale) désire vous aviser que les renseignements recueillis lors de la présente transaction seront versés à votre dossier dont l’objet est « Assurance collective ». Seuls les employés ou prestataires de service de la compagnie y auront accès, et ce, uniquement si ces renseignements sont nécessaires à l’exercice de leurs fonctions ou à l’exécution de leur mandat. Sauf les exceptions prévues à la loi, aucune autre personne n’aura accès à votre dossier sans votre autorisation. Le dossier sera conservé au siège social de La Capitale, dont l’adresse est indiquée ci-dessous.
Si vous désirez accéder à votre dossier, veuillez transmettre par écrit une demande à l’attention du responsable de l’accès à l’information, Direction de l’administration. Si l’un des renseignements personnels vous concernant était inexact, incorrect ou incomplet, vous pourriez de la même façon en demander la rectification.

Pour joindre le service à la clientèle : Téléphone : 418 644-4200
Sans frais : 1 800 463-4856
Courriel : adm.collectif@beneva.ca

Beneva
625, rue Jacques-Parizeau, case postale 1500 Québec (Québec) G1K 8X9 • beneva.ca

C109995-1F (2024-04)
Beneva désigne La Capitale assureur de l’administration publique inc. en sa qualité d’assureur.

514-666-6969

Sans frais: 1-877-312-1727

webinfo@aprfae.ca

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1. RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA PERSONNE RETRAITÉE

2.RÉGIMES

3. IDENTIFICATION DES PERSONNES À CHARGE

4. RETRAIT DE PERSONNES À CHARGE

5. DÉSIGNATION DU OU DES BÉNÉFICIAIRES (pour les régimes d’assurance vie)

6. DÉSIGNATION DU FIDUCIAIRE POUR UN BÉNÉFICIAIRE MINEUR (ne s’applique pas à la province de Québec)

7. MODE DE PAIEMENT DE LA PRIME

DPA autorisation paiement

Autorisation Retraite Québec paiement

Authorisation paiement par chèque

8. AUTORISATION DE LA PERSONNE RETRAITÉE

9.SIGNATURE DU REPRÉSENTANT DE L’APRFAE

10. Avis

Adresse

Téléphone

Courriel

Adresse

Téléphone

Courriel