Si votre assureur est autre que La Capitale assureur de l’administration publique inc. (La Capitale), joindre un document démontrant que vous avez été couvert par un régime collectif d’assurance maladie avec la date de terminaison ainsi que le nom de chacune des personnes assurées. Si vous faites votre demande de souscription plus de 90 jours après la date de terminaison du contrat, veuillez remplir le formulaire Déclaration d’assurabilité et le joindre au présent formulaire.
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ASSURANCE MALADIE²
Le titulaire devra conserver le régime choisi pour la durée minimale de participation indiquée ci-dessous. Cette période débutera à compter de la date d’effet du régime et aucun changementne sera possible avant l’expiration de la durée minimale de participation. Toutefois, certains événements de vie peuvent permettre de revoir le régime sans égard à la durée minimale. │ Note 3 : Si la ou les personnes à charge sont ou étaient assurées par un contrat autre que celui indiqué à la section 3, joindre une preuve des garanties détenues si celles-ci ont pris fin dans les 30 derniers jours. Si la ou les personnes à charge n’étaient assurées par aucun contrat d’assurance indiqué à la section 3 ou si elles détenaient un contrat d’assurance s’étant terminé il y a plus de 30 jours, elles doivent remplir le formulaire « Déclaration d’assurabilité » et le joindre au présent formulaire.
(Veuillez compléter les informations bancaires ci-après, aucun spécimen de chèque n’est requis).
Beneva625, rue Jacques-Parizeau, case postale 1500 Québec (Québec) G1K 8X9 • beneva.ca
C109995-1F (2024-04)Beneva désigne La Capitale assureur de l’administration publique inc. en sa qualité d’assureur.
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