Assurance formulaire test

Assurance test

1. RENSEIGNEMENTS SUR LE DOSSIER D’ASSURANCE

No. de groupe

Nº d’identification à La Capitale

Nom du groupe

RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU MOMENT DE LA RETRAITE

No. de l’employeur

Nom de l’employeur

Date de la retraite (AAAA/MM/JJ)

Salaire annuel avant la retraite

9. AUTORISATION DE L’ADHÉRENT

Signature *

Date

10.SIGNATURE DU REPRÉSENTANT DE L’APRFAE

Signature

Date

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